ご利用申込フォーム

「インフルエンザ予約システム」お申込フォーム

※必須

「期間限定　無料お試し」のお申込みは終了いたしました

サービス名 ※
医療施設名 ※
代表者名 ※
ご担当者 ※
メールアドレス ※
メールアドレス(確認用) ※
電話番号 ※ - -
郵便番号 ※ 〒 -
住　所 ※
診療時間 ※
休診日 ※
予約枠タイプ ※

 

時間単位とは
10時に5人、10時30分に5人など予約時間を指定して予約するタイプです
時間帯とは
午前診に30人、午後診に20人など予約時間を指定せず予約するタイプです
当サイトを知った理由を教えてください
その他の内容：
ご質問等
個人情報の取扱いについて ※ プライバシー・ポリシー
利用規約 ※ 利用規約
「確認」をクリック後ページを遷移します。
内容をご確認いただき「送信」をクリックしてください。

お申込み後について

必要書類一式（PDF）をメール添付にてお送りいたします。
弊社で暫定的に枠数を設定いたしますので、枠数や時間設定などご自由に変更してご利用ください。